ΔΙΠΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Οί Διπολικές Διαταραχές είναι ασθένειες που χαρακτηρίζονται από δύο ακραίες συναισθηματικές διαθέσεις: έξαρση και κατάθλιψη. Στην τυπική τους μορφή, οί ασθενείς περνούν από κύκλους ή φάσεις έντονης μανίας που εναλλάσσονται με κύκλους ή φάσεις βαθιάς κατάθλιψης. Ουσιαστικά, όμως, οί Διπολικές Διαταραχές, είναι ένα φάσμα κλινικών εικόνων ποικίλης έντασης, συχνότητας και μορφής.
Τα καταθλιπτικά επεισόδια των Διπολικών Διαταραχών κλινικά είναι όμοια με των (μονοπολικών) Καταθλιπτικών Διαταραχών. Επομένως, το βασικό διακριτικό στοιχείο των Διπολικών Διαταραχών είναι η έξαρση. Όπως και στην κατάθλιψη, η έξαρση περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα συναισθηματικών διαθέσεων, από τις φυσιολογικές καταστάσεις της ευφορίας και της χαράς μέχρι τις παθολογικές καταστάσεις της υπομανίας και μανίας. Ο όρος μανία υποδηλώνει υπέρμετρη έξαρση, υπερκινητικότητα, διέγερση και επιταχυμένο ρυθμό ομιλίας συχνά με διαταραγμένη σκέψη. Ο όρος υπομανία αναφέρεται σ' ένα σύνδρομο παρόμοιο, αλλά όχι τόσο βαρύ ή έντονο όσο η μανία .
Πολλοί κλινικοί αποδίδουν τον όρο «υπομανία» σε κλινικές καταστάσεις που δεν παρουσιάζουν ψύχωση, ενώ χρησιμοποιούν τον όρο «μανία» στις καταστάσεις που υπάρχει διαταραγμένη σκέψη.
Βέβαια, ο όρος «έξαρση» χρειάζεται κάποια διευκρίνιση. Όσον αφορά την υποκειμενική αίσθηση και αντίληψη του ασθενή η κατάσταση της μανίας ή υπομανίας μπορεί να είναι ιδιαίτερα ευχάριστη, καθώς αυτός νιώθει ανεβασμένος, ευτυχισμένος, ευφορικός, γεμάτος αυτοπεποίθηση και χαρά. Συνήθως, όμως, ο μανιακός (και λιγότερο ο υπομανιακός) ασθενής χαρακτηρίζεται και από έντονη ευερεθιστότητα, παρανοϊκότητά και οργή. Γι' αυτό θα είμασταν πιο κοντά στην πραγματικότητα αν μιλούσαμε για ανεβασμένη ? διεγερμένη παρά για εξηρμένη διάθεση.
Συμπτώματα της μανίας
Ήδη περιγράψαμε αναλυτικά τα συμπτώματα των καταθλιπτικών επεισοδίων στις Καταθλιπτικές Διαταραχές. Η διάγνωση των Διπολικών Διαταραχών βασίζεται στην αναγνώριση των μανιακών επεισοδίων, οπότε είναι σημαντικό να περιγράψουμε τα συμπτώματα της μανίας και υπομανίας. Συμπτώματα της μανίας και υπομανίας
? Διαταραχή της συναισθηματικής διάθεσης (ευφορία, ευερεθιστότητα)
? Διογκωμένη αυτοεκτίμηση
? Ελαττωμένη ανάγκη για ύπνο
? Πίεση λόγου
? Διάσπαση της προσοχής
? Αυξημένη δραστηριότητα / υπερκινητικότητα (κινητική ανησυχία, υπερβολική εμπλοκή κοινωνικά, στην εργασία, σεξουαλικά)
? Υπερβολική εμπλοκή σε δραστηριότητες που μπορεί να έχουν οδυνηρές συνέπειες
? Συναισθηματική αστάθεια
? Παραληρητικές ιδέες και ψευδαισθήσεις (στη μανία)
Διαταραχή της συναισθηματικής διάθεσης. Ο μανιακός ασθενής συνήθως βιώνει ευφορία και αυτή η διάθεση είναι «κολλητική» στους γύρω του. Έτσι κατά τη συνέντευξη ενός μανιακού ασθενή μπορεί κανείς ασυναίσθητα να χαμογελάσει και να βρεθεί στην ανάγκη να συγκρατήσει μιαν παρόρμηση να γελάσει (είναι φυσικά αντιθεραπευτικό και αντιδεοντολογικό να γελάσει κανείς ή να κοροϊδέψει τον ασθενή). Η αντίδραση αυτή που νιώθει ο κλινικός θα πρέπει να τον κάνει να υποψιασθεί τη διάγνωση της μανίας. Για τους ανθρώπους του περιβάλλοντος του ασθενή είναι σαφές ότι η ευφορία του είναι υπερβολική και έξω από το χαρακτήρα του. Οί μανιακοί ασθενείς παρουσιάζονται ιδιαίτερα ενθουσιώδεις στις διαπροσωπικές τους αντιδράσεις, μιλούν στους πάντες και αναζητούν ανθρώπους για να μιλήσουν κατά ενοχλητικό και εξωπραγματικό τρόπο (τηλεφωνούν φίλους π.χ. στις τέσσερις το πρωί χωρίς να λογαριάζουν ότι κοιμούνται).
θυμίζουμε και πάλι όμως ότι η προεξάρχουσα συναισθηματική διάθεση σε ορισμένους μανιακούς ασθενείς είναι η ευερεθιστότητα κι όχι η ευφορία. Ιδιαίτερα αν οί επιθυμίες του μανιακού ασθενή δεν τύχουν της δέουσας προσοχής, μπορεί αυτός ν' απαντήσει με έντονη δυσφορία, εκνευρισμό, επιθετικότητα και ενδεχόμενα οργή και βία (από όπου και ο όρος «μανιακός»).
Διογκωμένη αυτοεκτίμηση. Την εξηρμένη συναισθηματική διάθεση συχνά συνοδεύει μια εξωπραγματική αίσθηση ? εκτίμηση των ικανοτήτων και της σημαντικότητας του ατόμου. Μερικοί ασθενείς παρουσιάζονται απλώς με διογκωμένη και υπερβολική αυτοπεποίθηση και έλλειψη αυτοκριτικής. "Άλλοι όμως αναπτύσσουν αίσθηση υπερεκτίμησης και υπεραξίας του εαυτού τους μέχρι το σημείο της εμφάνισης σαφώς εξωπραγματικών παραληρητικών ιδεών μεγαλείου. Έτσι, μανιακοί ασθενείς, μπορεί να φθάσουν να πιστεύουν ότι έχουν ειδική σχέση με το θεό, ότι έχουν ένα καταπληκτικό σχέδιο με το οποίο θα σώσουν τον κόσμο από την καταστροφή ή ότι έχουν μοναδικά ταλέντα ή ικανότητες (σε τομείς που δεν έχουν καν ειδικές γνώσεις) για το πώς π.χ. να αναμορφωθεί η Υγεία ή τα Ηνωμένα Έθνη κτλ. ή στο να συνθέσουν μουσική, να συγγράψουν ένα μυθιστόρημα κ.ο.κ.
Ελαττωμένη ανάγκη για ύπνο. Σχεδόν όλοι οί μανιακοί ασθενείς βιώνουν μιαν ελαττωμένη ανάγκη για ύπνο, που είναι χαρακτηριστική και θα πρέπει να ρωτηθεί. Οί μανιακοί ασθενείς νιώθουν γεμάτοι ενέργεια και ενεργητικότητα παρά το ότι δεν ξεκουράζονται καθόλου ή πολύ λίγο. Δεν κουράζονται, δεν νιώθουν την ανάγκη για ανάπαυση και μπορεί να συνεχίζουν χωρίς ύπνο για μέρες χωρίς να αισθανθούν κούραση.
Πίεση λόγου. Οί μανιακοί ασθενείς μιλούν σα να βρίσκονται κάτω από πίεση να βγάλουν τις λέξεις έξω. Μιλούν δυνατά και γρήγορα και συνήθως είναι δύσκολο να τους διακόψει κανείς. Το περιεχόμενο της ομιλίας τους μπορεί να είναι φυσιολογικό ή γεμάτο αστεία και λογοπαίγνια ή γεμάτο κατηγόριες, εχθρικότητα και υβρεολόγια. Συχνά οί μανιακοί ασθενείς μπορεί να έχουν θεατρικό στυλ, να χορεύουν και να τραγουδούν και να παρουσιάζονται αρκετά διασκεδαστικοί. Οί συνειρμοί και η επιλογή των λέξεων μπορεί να βασίζονται περισσότερο στους ήχους παρά στις ιδέες ? σκέψεις με αποτέλεσμα να έχουμε ηχητικούς συνειρμούς (Δώσ? μου ένα μήλο - δεν σε έχω φίλο - θα φας ξύλο).
Φυγή των ιδεών (Ιδεοφυγή). Είναι οί απότομες αλλαγές από το ένα θέμα στο άλλο σε μια συνεχή ροή επιταχυμένου λόγου. Ο ασθενής κάνει συνειρμούς που είναι κατανοητοί, αλλά βασίζονται σε λογοπαίγνια, εξωτερικά ερεθίσματα ή άλλους τυχαίους παράγοντες. Αν η φυγή των ιδεών γίνει πολύ έντονη τότε ο λόγος γίνεται αποδιοργανωμένος και ακατανόητος.
Διάσπαση της προσοχής συνήθως υπάρχει και εκδηλώνεται με ταχείες αλλαγές στην ομιλία ή στις δραστηριότητες σαν αποτέλεσμα ποικίλων άσχετων εξωτερικών ερεθισμάτων, όπως θόρυβοι ή επιγραφές ή εικόνες στον τοίχο κτλ.
Αυξημένη δραστηριότητα / Υπερκινητικότητα. Περιλαμβάνει κινητική ανησυχία και υπερβολική εμπλοκή σε σεξουαλικές, ψυχαγωγικές, επαγγελματικές, πολιτικές, θρησκευτικές κ.ά. δραστηριότητες. Σχεδόν πάντα υπάρχει αυξημένη κοινωνικότητα με προσπάθειες για ανανέωση παλιών γνωριμιών και τηλεφωνήματα σε φίλους όλη τη νύχτα. Οί ασθενείς μπορεί ν' αρχίσουν ταυτόχρονα πολλά σχέδια π.χ. να βάψουν το σπίτι τους, να γράψουν ένα μυθιστόρημα, να κάνουν γενική επισκευή του αυτοκινήτου τους κτλ. - όλα την ίδια μέρα. Οπωσδήποτε αυτή η υπερβολική εμπλοκή δείχνει και έλλειψη κριτικής ικανότητας.
Υπερβολική εμπλοκή σε δραστηριότητες που μπορεί να έχουν οδυνηρές συνέπειες. Η έλλειψη κριτικής ικανότητας μαζί με την υπερβολική διαχυτικότητα, το αίσθημα μεγαλείου και την εξωπραγματική αισιοδοξία μπορεί να οδηγήσουν τους ασθενείς σε πράξεις με οδυνηρές συνέπειες. Έτσι, π.χ. ένας μανιακός ασθενής μπορεί να ξοδέψει μια περιουσία ή ν' αγοράσει του κόσμου τα πράγματα και να καταχρεωθεί ή να οδηγεί απρόσεκτα και επικίνδυνα, να φύγει ξαφνικά σε ταξίδι για να γυρίσει τον κόσμο, να παρουσιάσει αχαρακτήριστη σεξουαλική συμπεριφορά ή να στέκεται στις γωνιές του δρόμου και να ανοίγει ενοχλητικά συζήτηση με περαστικούς. Μπορεί επίσης να ντύνεται με χτυπητά ή προκλητικά ρούχα, να βάφεται (γυναίκες ασθενείς) χτυπητά ή απρόσεκτα και έντονα, να μοιράζει γλυκά, λεφτά κτλ.
Συναισθηματική αστάθεια. Ορισμένοι μανιακοί ασθενείς περνούν γρήγορα από ευφορία σε θυμό ή κατάθλιψη, παρουσιάζουν δηλαδή ευμετάβλητη ή ασταθή συναισθηματική διάθεση. Οί μεταβολές ή διακυμάνσεις αυτές του συναισθήματος μπορούν να διαρκέσουν από λεπτά μέχρι ώρες, σπάνια περισσότερο. Μερικές φορές καταθλιπτικά και μανιακά συμπτώματα μπορεί να συμβαίνουν ταυτόχρονα ή να εναλλάσσονται γρήγορα κάθε λίγες μέρες.
Παραληρητικές ιδέες και ψευδαισθήσεις. Όταν υπάρχουν παραληρητικές ιδέες ή ψευδαισθήσεις το περιεχόμενο τους συνήθως είναι σαφώς σύμφωνο με τη συναισθηματική διάθεση π.χ. η φωνή του θεού εξηγεί στο άτομο την ειδική αποστολή του ή το άτομο καταδιώκεται λόγω κάποιας ειδικής σχέσης ή λόγω κάποιας συγκεκριμένης δύναμης ή ικανότητας.
Λιγότερο συχνά το περιεχόμενο είναι ασύμφωνο με τη συναισθηματική διάθεση.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΔΙΠΟΛΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ
Η θεραπεία των Διπολικών Διαταραχών είναι κυρίως φαρμακευτική συνεπικουρούμενη από εκπαιδευτική κατά βάση υποστηρικτική ψυχοθεραπεία.
Οξεία μανία
Ανάλογα με τη βαρύτητα του, ένα οξύ μανιακό επεισόδιο μπορεί ν' αποτελέσει μια επείγουσα ψυχιατρική κατάσταση στην οποία χρειάζεται άμεση παρέμβαση μετά από εκτίμηση:
? της αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς, όπως τάσεις ή απόπειρες αυτοκτονίας, αλλά και πράξεις που είναι συνέπεια κακής κριτικής ικανότητας και δυνητικά επικίνδυνες (π.χ. αδέξιο οδήγημα, παράτολμες πράξεις),
? της τάσης για βίαιες πράξεις, καθώς οί μανιακοί ασθενείς μπορεί να γίνουν βίαιοι και ακόμα και να σκοτώσουν πιστεύοντας παραληρητικά ότι βρίσκονται σε αυτοάμυνα,
? της αδυναμίας για φροντίδα του εαυτού, που μπορεί να εκδηλωθεί με το να γυρνά ο μανιακός ασθενής γυμνός ενώ κάνει παγωνιά, να μοιράζει τα χρήματα και τα υπάρχοντα του στους ξένους, να ξοδεύει εντελώς ασυλλόγιστα, να μην κοιμάται ή να μην τρώει για μέρες.
Οποιαδήποτε από τις παραπάνω καταστάσεις αποτελεί ένδειξη για νοσηλεία, όπως ένδειξη για νοσηλεία αποτελεί και το πρώτο μανιακό επεισόδιο για να διευκολυνθεί ο πλήρης ιατρικός έλεγχος και ο προγραμματισμός της θεραπείας. (Οπωσδήποτε όμως, ακόμα και στις δύσκολες περιπτώσεις δεν πρέπει ν' αποκλείεται η δυνατότητα νοσηλείας στο σπίτι, ιδιαίτερα αν υπάρχει καλή συνεργασία και επαφή με τον ασθενή και την οικογένεια).
Η θεραπεία του οξέος μανιακού επεισοδίου περιλαμβάνει κυρίως φαρμακοθεραπεία (αντιψυχωτικά, λίθιο, άλλα αντιμανιακό φάρμακα, βενζοδιαζεπίνες) και τοποθέτηση ορίων στη μανιακή συμπεριφορά του ασθενή. Δεν πρέπει να ξεχνούμε, επίσης, ότι η βαριά μανία συχνά τρομάζει τον ασθενή, γιατί του δείχνει την απώλεια του ελέγχου του (όταν έχει εναισθησία). Η νοσηλεία σε ένα τμήμα που κλειδώνει ή σε κλειδωμένο δωμάτιο απομόνωσης με ή όχι σωματική καθήλωση μπορεί να είναι απαραίτητη σε έντονη διέγερση γιατί καθησυχάζει τον ασθενή ότι άλλοι μπορούν να τον ελέγχουν (άρα μπορεί να νιώθει ασφαλής) και γιατί τον προφυλάγει από το να κάνει κακό στον εαυτό του ή στους άλλους. Και, φυσικά, επικοινωνείται στον ασθενή ότι αυτοί είναι οί λόγοι της απομόνωσης ή/και καθήλωσης κι όχι η τιμωρία. Τονίζουμε, όμως, ότι καθώς οί μανιακοί ασθενείς είναι εξαιρετικά εύκολα διεγέρσιμοι, ευερέθιστοι και με διασπώμενη προσοχή, η απλή ελάττωση των εξωτερικών ερεθισμάτων, όπως γίνεται με την απλή απομόνωση σ' ένα ήσυχο ξεκλείδωτο δωμάτιο, μπορεί να φθάσει. Προσεκτικά, και μόνον εφόσον χρειάζεται, θα προχωρήσουμε σε σωματική καθήλωση και κλείδωμα του δωματίου. Άλλωστε για την καθησύχαση του ασθενή βασιζόμαστε και στη «χημική καθήλωση», που μπορεί ν' αποτρέψει την ανάγκη για σωματική καθήλωση. Η χημική καθήλωση βασίζεται στη δυνατότητα του ασθενή ν' απαντήσει μέσα σε λίγες ώρες ή μέρες στη χορήγηση από το στόμα ή ενδομυϊκά αντιψυχωτικών (νευροληπτικών) που αποτελούν και τη βάση για την ταχεία θεραπεία του επεισοδίου. Τα αντιψυχωτικά έχουν σημαντική αντιαγχώδη δράση και η αντιψυχωτική τους δράση μπορεί να ελαττώσει αποτελεσματικά τον τρόμο, την επιθετικότητα, την παρανοϊκότητά και τη σύγχυση του ασθενή. Αν το άγχος του ασθενή δεν φαίνεται να βελτιώνεται με τα νευροληπτικά, μπορεί να χορηγήσουμε για λίγες μέρες ενδομυϊκά ή από το στόμα και βενζοδιαζεπίνες.
Καθώς το λίθιο χρειάζεται 10 ως 14 μέρες για να δράσει, τα αντιψυχωτικά (π.χ. αλοπεριδόλη, χλωροπρομαζίνη κτλ.) αποτελούν, όπως ήδη αναφέραμε, τη βάση για τη θεραπεία του οξέος μανιακού επεισοδίου . Το λίθιο, όμως, θα το αρχίσουμε αμέσως μόλις συμπληρωθεί ο απαραίτητος εργαστηριακός έλεγχος για τη χορήγηση του, οπότε εξακολουθούμε και με τα δύο φάρμακα, ελαττώνοντας προοδευτικά τα νευροληπτικά (και τις βενζοδιαζεπίνες) και τελικά σταματώντας τα, όταν το άτομο σταθεροποιηθεί στο λίθιο.
Πρόσφατα, έχει διαδοθεί η χρήση ορισμένων αντιεπιληπτικών για τη θεραπεία της οξείας μανίας, είτε ως πρόσθετη βοήθεια στα φάρμακα που ήδη περιγράψαμε είτε ως υποκατάστατα τους. Η καρβαμαζεπίνη, έχει αντιμανιακές ιδιότητες ισότιμες με των αντιψυχωτικών και δρα ταχύτερα από το λίθιο. 'Άτομα με ταχεία εναλλαγή φάσεων και άτομα που δεν απαντούν στο λίθιο μπορεί να απαντήσουν ιδιαίτερα καλά στην καρβαμαζεπίνη. Επίσης, αυξάνει τα αντιμανιακό αποτελέσματα του λιθίου και των αντιψυχωτικών, όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό μ' αυτά. Άλλα αντιεπιληπτικά φάρμακα, που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της οξείας μανίας είναι το βαλπροϊκό νάτριο, η κλοναζεπάμη κ.ά.
Το ηλεκτροσόκ μπορεί να χρησιμοποιηθεί μερικές φορές στην οξεία μανία -σαν μέσο δεύτερης γραμμής - αν αποτύχει η αντιψυχωτική αγωγή ή το λίθιο ή αν αντενδείκνυται (όπως π.χ. σε εγκύους και σε σοβαρή καρδιαγγειακή πάθηση). Δεν θα πρέπει, όμως, να χορηγηθεί ταυτόχρονα με λίθιο (το λίθιο πρέπει να διακοπεί προσωρινά) γιατί ο συνδυασμός τους και μπορεί να ελαττώσει το θεραπευτικό αποτέλεσμα και μπορεί ν' αυξήσει τον κίνδυνο νευροψυχολογικών παρενεργειών.
Το 60-80% των οξέων μανιακών ασθενών απαντούν ευνοϊκά στο λίθιο μέσα σε 10-14 μέρες. Το λίθιο ελαττώνει και την ένταση και τη διάρκεια του μανιακού επεισοδίου και ελαττώνει τη συχνότητα των υποτροπών, εφόσον το επίπεδο του στο αίμα είναι αυτό που πρέπει
Οξεία κατάθλιψη
Πολλές εργασίες έχουν βεβαιώσει ότι το λίθιο είναι αποτελεσματικό στην πρόληψη τόσο των μανιακών, όσο και των καταθλιπτικών επεισοδίων των Διπολικών Διαταραχών. Παρ' όλα αυτά, και σε ασθενείς σε θεραπεία συντήρησης με λίθιο, συμβαίνουν οξέα καταθλιπτικά επεισόδια (όπως και οξέα μανιακά) που απαιτούν αντικαταθλιπτική αγωγή επιπρόσθετα με τη χορήγηση λιθίου. Οί αρχές της θεραπευτικής αγωγής με αντικαταθλιπτικά είναι οί ίδιες για τα οξέα καταθλιπτικά επεισόδια των Διπολικών Διαταραχών όπως και για τη Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή. Υπάρχει, όμως, μια διαφορά. Κατά τη χορήγηση των αντικαταθλιπτικών στις Διπολικές Διαταραχές χρειάζεται προσοχή γιατί μπορεί να εκλύσουν μανία. Γι' αυτό ο άρρωστος πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά και αν αναπτυχθεί μανία τα φάρμακα να διακοπούν.
Ακριβώς όμως για τον φόβο πρόκλησης μανίας, όποτε είναι δυνατό, καταθλιπτικά επεισόδια ήπιας ή μέτριας βαρύτητας σε άτομα με Διπολική Διαταραχή, είναι καλό να αντιμετωπισθούν πρώτα μόνο με το λίθιο (αύξηση της δόσης) και να προστεθεί το αντικαταθλιπτικό μόνον αν η απάντηση στο λίθιο δεν είναι ικανοποιητική.
Πρόληψη των επεισοδίων (θεραπεία συντήρησης)
Το λίθιο, σήμερα, είναι το κύριο φάρμακο για τη μακρόχρονη, καθώς και την άμεση θεραπεία των Διπολικών Διαταραχών. Έχει αποδειχθεί ότι προφυλάγει από τις υποτροπές της μανίας και της κατάθλιψης σε σημαντικό βαθμό - περίπου το 70-80% των ασθενών έχει ελάττωση της συχνότητας και της έντασης μέχρι εξαφάνιση των υποτροπών. Καθώς η απάντηση στο λίθιο δεν είναι εξασφαλισμένη, είναι καλό ο κλινικός να ψάχνει για καλά προγνωστικά σημεία απάντησης, που είναι εκτός φυσικά από τη σαφή διάγνωση Διπολικής Διαταραχής, η καλή λειτουργική και συναισθηματική ποιότητα των μεσοδιαστημάτων και η χαμηλή συχνότητα των προηγούμενων επεισοδίων (1-2 το χρόνο).
Φυσικά, χρειάζεται προσεκτική ιατρική εξέταση του υποψήφιου για λίθιο ασθενή και μετά τακτική παρακολούθηση με έλεγχο του επιπέδου του λιθίου στο αίμα αλλά και άλλων βιοχημικών και αιματολογικών παραμέτρων .
Σε ασθενείς βέβαια, που παρουσιάζουν διαταραχή της σκέψης μεταξύ των επεισοδίων, μπορεί να χρησιμοποιήσουμε και νευροληπτικά μαζί με το λίθιο.
Σε ασθενείς που τα καταθλιπτικά επεισόδια είναι βαριά και συχνά μπορεί να χρησιμοποιήσουμε αντικαταθλιπτικά (μαζί με το λίθιο) σαν προληπτική θεραπεία συντήρησης. Στις περιπτώσεις αυτές, όμως. θα πρέπει να προσέχουμε μήπως τα αντικαταθλιπτικά εκλύσουν μανιακό επεισόδιο.
Τα αντιεπιληπτικά καρβαμαζεπίνη και βαλπροϊκό νάτριο, που αναφέραμε παραπάνω στη θεραπεία της οξείας μανίας, χρησιμοποιούνται επίσης και για τη θεραπεία συντήρησης μαζί με το λίθιο ή μόνα τους, ιδιαίτερα σε άτομα με ταχεία εναλλαγή φάσεων .
Θεραπεία υποτροπών. Σε ένα άτομο σε θεραπεία συντήρησης, η εμφάνιση υπομανίας θα πρέπει ν' αντιμετωπισθεί με αύξηση του λιθίου (ενώ, φυσικά, ταυτόχρονα ελέγχεται προσεκτικά το επίπεδο του στο αίμα).
Εάν η μέγιστη ανεκτή δόση λιθίου δεν επαναφέρει τον ασθενή στη νορμοθυμία, τότε πρέπει να προστεθεί ένα αντιψυχωτικά ή ένα αντιεπιληπτικό φάρμακο.
Αν εμφανισθεί ξαφνικά οξεία μανία τότε δεν πρέπει να περιμένει ο κλινικός έως ότου η αύξηση του λιθίου φέρει αποτέλεσμα, αλλά πρέπει να προσθέσει αμέσως ένα αντιψυχωτικά ή αντιεπιληπτικό φάρμακο. Όπως, ήδη αναφέραμε η πρώτη αντιμετώπιση υποτροπής κατάθλιψης είναι πάλι η αύξηση του λιθίου (καλό είναι να εκτιμηθεί και η λειτουργία του θυρεοειδούς και να αντιμετωπισθεί θεραπευτικά κάθε ένδειξη υποθυρεοειδισμού). Αν η κατάθλιψη επιμένει μετά τα παραπάνω, μπορεί να προστεθεί ένα αντικαταθλιπτικό.
Εκπαίδευση και ψυχοκοινωνική προσέγγιση
Είναι πάρα πολύ σημαντικό να βοηθήσουμε τόσο τους ασθενείς όσο και τις οικογένειες τους να μάθουν να αναγνωρίζουν τα σημεία και τα συμπτώματα της αρχόμενης μανίας και κατάθλιψης, ώστε να ζητούν θεραπεία για τα οξέα επεισόδια των υποτροπών νωρίς, οπότε και αυξάνει πάρα πολύ η πιθανότητα να μην αναπτυχθεί ή ν' αναπτυχθεί λίγο το οξύ επεισόδιο. (Ιδιαίτερα, να ειδοποιούν με την παραμικρότερη αϋπνία - σημείο πιθανότατης αρχής μανιακού επεισοδίου). Και θα πρέπει να είναι σαφές το με ποιον ή πού θα έρθουν σ' επαφή στην περίπτωση αυτή (γιατρός, κέντρο ψυχικής υγείας, ψυχιατρικό τμήμα γενικού νοσοκομείου ή ψυχιατρική κλινική) με εξασφάλιση όμως της εύκολης ανεύρεσης της βοήθειας και της ταχείας παρέμβασης.
Όσον αφορά την ψυχοκοινωνική θεραπεία των Διπολικών Διαταραχών, αν και υπάρχει ακόμη και σήμερα αρκετή αμφισβήτηση, θα λέγαμε ότι υποστηρικτική κυρίως θεραπεία είναι η θεραπεία εκλογής, για να βοηθήσει τους ασθενείς ν' αντιμετωπίσουν τις καταστροφικές πολλές φορές κοινωνικές και επαγγελματικές συνέπειες της νόσου και να τους βοηθήσει να ακολουθήσουν τη θεραπευτική αγωγή (μια στενή υποστηρικτική σχέση γιατρού -διπολικού ασθενή μπορεί να προσφέρει στον ασθενή - ιδίως με την έγκαιρη αντιμετώπιση των υποτροπών - φυσιολογικό επίπεδο ζωής).
Δεν έχει δειχθεί ότι η αποκαλυπτική ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία είναι χρήσιμη στη θεραπεία των Διπολικών Διαταραχών. Οπωσδήποτε, όμως, για διπολικούς ασθενείς που έχουν Διαταραχή της Προσωπικότητας, που στα ελεύθερα νόσου μεσοδιαστήματα τους δημιουργεί προβλήματα στη λειτουργία τους, μπορούμε να προσφέρουμε και αποκαλυπτικού τύπου ψυχοθεραπεία μαζί φυσικά με τη φαρμακευτική τους αγωγή.
Όσον αφορά την Κυκλοθυμική Διαταραχή, η θεραπεία της είναι παρόμοια με των άλλων Διπολικών Διαταραχών. Πολλοί ασθενείς μπορεί να γίνουν νορμοθυμικοί, να σταθεροποιήσουν δηλαδή τη συναισθηματική τους διάθεση, με θεραπεία συντήρησης με λίθιο.
Οί Διπολικές Διαταραχές είναι ασθένειες που χαρακτηρίζονται από δύο ακραίες συναισθηματικές διαθέσεις: έξαρση και κατάθλιψη. Στην τυπική τους μορφή, οί ασθενείς περνούν από κύκλους ή φάσεις έντονης μανίας που εναλλάσσονται με κύκλους ή φάσεις βαθιάς κατάθλιψης. Ουσιαστικά, όμως, οί Διπολικές Διαταραχές, είναι ένα φάσμα κλινικών εικόνων ποικίλης έντασης, συχνότητας και μορφής.
Τα καταθλιπτικά επεισόδια των Διπολικών Διαταραχών κλινικά είναι όμοια με των (μονοπολικών) Καταθλιπτικών Διαταραχών. Επομένως, το βασικό διακριτικό στοιχείο των Διπολικών Διαταραχών είναι η έξαρση. Όπως και στην κατάθλιψη, η έξαρση περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα συναισθηματικών διαθέσεων, από τις φυσιολογικές καταστάσεις της ευφορίας και της χαράς μέχρι τις παθολογικές καταστάσεις της υπομανίας και μανίας. Ο όρος μανία υποδηλώνει υπέρμετρη έξαρση, υπερκινητικότητα, διέγερση και επιταχυμένο ρυθμό ομιλίας συχνά με διαταραγμένη σκέψη. Ο όρος υπομανία αναφέρεται σ' ένα σύνδρομο παρόμοιο, αλλά όχι τόσο βαρύ ή έντονο όσο η μανία .
Πολλοί κλινικοί αποδίδουν τον όρο «υπομανία» σε κλινικές καταστάσεις που δεν παρουσιάζουν ψύχωση, ενώ χρησιμοποιούν τον όρο «μανία» στις καταστάσεις που υπάρχει διαταραγμένη σκέψη.
Βέβαια, ο όρος «έξαρση» χρειάζεται κάποια διευκρίνιση. Όσον αφορά την υποκειμενική αίσθηση και αντίληψη του ασθενή η κατάσταση της μανίας ή υπομανίας μπορεί να είναι ιδιαίτερα ευχάριστη, καθώς αυτός νιώθει ανεβασμένος, ευτυχισμένος, ευφορικός, γεμάτος αυτοπεποίθηση και χαρά. Συνήθως, όμως, ο μανιακός (και λιγότερο ο υπομανιακός) ασθενής χαρακτηρίζεται και από έντονη ευερεθιστότητα, παρανοϊκότητά και οργή. Γι' αυτό θα είμασταν πιο κοντά στην πραγματικότητα αν μιλούσαμε για ανεβασμένη ? διεγερμένη παρά για εξηρμένη διάθεση.
Συμπτώματα της μανίας
Ήδη περιγράψαμε αναλυτικά τα συμπτώματα των καταθλιπτικών επεισοδίων στις Καταθλιπτικές Διαταραχές. Η διάγνωση των Διπολικών Διαταραχών βασίζεται στην αναγνώριση των μανιακών επεισοδίων, οπότε είναι σημαντικό να περιγράψουμε τα συμπτώματα της μανίας και υπομανίας. Συμπτώματα της μανίας και υπομανίας
? Διαταραχή της συναισθηματικής διάθεσης (ευφορία, ευερεθιστότητα)
? Διογκωμένη αυτοεκτίμηση
? Ελαττωμένη ανάγκη για ύπνο
? Πίεση λόγου
? Διάσπαση της προσοχής
? Αυξημένη δραστηριότητα / υπερκινητικότητα (κινητική ανησυχία, υπερβολική εμπλοκή κοινωνικά, στην εργασία, σεξουαλικά)
? Υπερβολική εμπλοκή σε δραστηριότητες που μπορεί να έχουν οδυνηρές συνέπειες
? Συναισθηματική αστάθεια
? Παραληρητικές ιδέες και ψευδαισθήσεις (στη μανία)
Διαταραχή της συναισθηματικής διάθεσης. Ο μανιακός ασθενής συνήθως βιώνει ευφορία και αυτή η διάθεση είναι «κολλητική» στους γύρω του. Έτσι κατά τη συνέντευξη ενός μανιακού ασθενή μπορεί κανείς ασυναίσθητα να χαμογελάσει και να βρεθεί στην ανάγκη να συγκρατήσει μιαν παρόρμηση να γελάσει (είναι φυσικά αντιθεραπευτικό και αντιδεοντολογικό να γελάσει κανείς ή να κοροϊδέψει τον ασθενή). Η αντίδραση αυτή που νιώθει ο κλινικός θα πρέπει να τον κάνει να υποψιασθεί τη διάγνωση της μανίας. Για τους ανθρώπους του περιβάλλοντος του ασθενή είναι σαφές ότι η ευφορία του είναι υπερβολική και έξω από το χαρακτήρα του. Οί μανιακοί ασθενείς παρουσιάζονται ιδιαίτερα ενθουσιώδεις στις διαπροσωπικές τους αντιδράσεις, μιλούν στους πάντες και αναζητούν ανθρώπους για να μιλήσουν κατά ενοχλητικό και εξωπραγματικό τρόπο (τηλεφωνούν φίλους π.χ. στις τέσσερις το πρωί χωρίς να λογαριάζουν ότι κοιμούνται).
θυμίζουμε και πάλι όμως ότι η προεξάρχουσα συναισθηματική διάθεση σε ορισμένους μανιακούς ασθενείς είναι η ευερεθιστότητα κι όχι η ευφορία. Ιδιαίτερα αν οί επιθυμίες του μανιακού ασθενή δεν τύχουν της δέουσας προσοχής, μπορεί αυτός ν' απαντήσει με έντονη δυσφορία, εκνευρισμό, επιθετικότητα και ενδεχόμενα οργή και βία (από όπου και ο όρος «μανιακός»).
Διογκωμένη αυτοεκτίμηση. Την εξηρμένη συναισθηματική διάθεση συχνά συνοδεύει μια εξωπραγματική αίσθηση ? εκτίμηση των ικανοτήτων και της σημαντικότητας του ατόμου. Μερικοί ασθενείς παρουσιάζονται απλώς με διογκωμένη και υπερβολική αυτοπεποίθηση και έλλειψη αυτοκριτικής. "Άλλοι όμως αναπτύσσουν αίσθηση υπερεκτίμησης και υπεραξίας του εαυτού τους μέχρι το σημείο της εμφάνισης σαφώς εξωπραγματικών παραληρητικών ιδεών μεγαλείου. Έτσι, μανιακοί ασθενείς, μπορεί να φθάσουν να πιστεύουν ότι έχουν ειδική σχέση με το θεό, ότι έχουν ένα καταπληκτικό σχέδιο με το οποίο θα σώσουν τον κόσμο από την καταστροφή ή ότι έχουν μοναδικά ταλέντα ή ικανότητες (σε τομείς που δεν έχουν καν ειδικές γνώσεις) για το πώς π.χ. να αναμορφωθεί η Υγεία ή τα Ηνωμένα Έθνη κτλ. ή στο να συνθέσουν μουσική, να συγγράψουν ένα μυθιστόρημα κ.ο.κ.
Ελαττωμένη ανάγκη για ύπνο. Σχεδόν όλοι οί μανιακοί ασθενείς βιώνουν μιαν ελαττωμένη ανάγκη για ύπνο, που είναι χαρακτηριστική και θα πρέπει να ρωτηθεί. Οί μανιακοί ασθενείς νιώθουν γεμάτοι ενέργεια και ενεργητικότητα παρά το ότι δεν ξεκουράζονται καθόλου ή πολύ λίγο. Δεν κουράζονται, δεν νιώθουν την ανάγκη για ανάπαυση και μπορεί να συνεχίζουν χωρίς ύπνο για μέρες χωρίς να αισθανθούν κούραση.
Πίεση λόγου. Οί μανιακοί ασθενείς μιλούν σα να βρίσκονται κάτω από πίεση να βγάλουν τις λέξεις έξω. Μιλούν δυνατά και γρήγορα και συνήθως είναι δύσκολο να τους διακόψει κανείς. Το περιεχόμενο της ομιλίας τους μπορεί να είναι φυσιολογικό ή γεμάτο αστεία και λογοπαίγνια ή γεμάτο κατηγόριες, εχθρικότητα και υβρεολόγια. Συχνά οί μανιακοί ασθενείς μπορεί να έχουν θεατρικό στυλ, να χορεύουν και να τραγουδούν και να παρουσιάζονται αρκετά διασκεδαστικοί. Οί συνειρμοί και η επιλογή των λέξεων μπορεί να βασίζονται περισσότερο στους ήχους παρά στις ιδέες ? σκέψεις με αποτέλεσμα να έχουμε ηχητικούς συνειρμούς (Δώσ? μου ένα μήλο - δεν σε έχω φίλο - θα φας ξύλο).
Φυγή των ιδεών (Ιδεοφυγή). Είναι οί απότομες αλλαγές από το ένα θέμα στο άλλο σε μια συνεχή ροή επιταχυμένου λόγου. Ο ασθενής κάνει συνειρμούς που είναι κατανοητοί, αλλά βασίζονται σε λογοπαίγνια, εξωτερικά ερεθίσματα ή άλλους τυχαίους παράγοντες. Αν η φυγή των ιδεών γίνει πολύ έντονη τότε ο λόγος γίνεται αποδιοργανωμένος και ακατανόητος.
Διάσπαση της προσοχής συνήθως υπάρχει και εκδηλώνεται με ταχείες αλλαγές στην ομιλία ή στις δραστηριότητες σαν αποτέλεσμα ποικίλων άσχετων εξωτερικών ερεθισμάτων, όπως θόρυβοι ή επιγραφές ή εικόνες στον τοίχο κτλ.
Αυξημένη δραστηριότητα / Υπερκινητικότητα. Περιλαμβάνει κινητική ανησυχία και υπερβολική εμπλοκή σε σεξουαλικές, ψυχαγωγικές, επαγγελματικές, πολιτικές, θρησκευτικές κ.ά. δραστηριότητες. Σχεδόν πάντα υπάρχει αυξημένη κοινωνικότητα με προσπάθειες για ανανέωση παλιών γνωριμιών και τηλεφωνήματα σε φίλους όλη τη νύχτα. Οί ασθενείς μπορεί ν' αρχίσουν ταυτόχρονα πολλά σχέδια π.χ. να βάψουν το σπίτι τους, να γράψουν ένα μυθιστόρημα, να κάνουν γενική επισκευή του αυτοκινήτου τους κτλ. - όλα την ίδια μέρα. Οπωσδήποτε αυτή η υπερβολική εμπλοκή δείχνει και έλλειψη κριτικής ικανότητας.
Υπερβολική εμπλοκή σε δραστηριότητες που μπορεί να έχουν οδυνηρές συνέπειες. Η έλλειψη κριτικής ικανότητας μαζί με την υπερβολική διαχυτικότητα, το αίσθημα μεγαλείου και την εξωπραγματική αισιοδοξία μπορεί να οδηγήσουν τους ασθενείς σε πράξεις με οδυνηρές συνέπειες. Έτσι, π.χ. ένας μανιακός ασθενής μπορεί να ξοδέψει μια περιουσία ή ν' αγοράσει του κόσμου τα πράγματα και να καταχρεωθεί ή να οδηγεί απρόσεκτα και επικίνδυνα, να φύγει ξαφνικά σε ταξίδι για να γυρίσει τον κόσμο, να παρουσιάσει αχαρακτήριστη σεξουαλική συμπεριφορά ή να στέκεται στις γωνιές του δρόμου και να ανοίγει ενοχλητικά συζήτηση με περαστικούς. Μπορεί επίσης να ντύνεται με χτυπητά ή προκλητικά ρούχα, να βάφεται (γυναίκες ασθενείς) χτυπητά ή απρόσεκτα και έντονα, να μοιράζει γλυκά, λεφτά κτλ.
Συναισθηματική αστάθεια. Ορισμένοι μανιακοί ασθενείς περνούν γρήγορα από ευφορία σε θυμό ή κατάθλιψη, παρουσιάζουν δηλαδή ευμετάβλητη ή ασταθή συναισθηματική διάθεση. Οί μεταβολές ή διακυμάνσεις αυτές του συναισθήματος μπορούν να διαρκέσουν από λεπτά μέχρι ώρες, σπάνια περισσότερο. Μερικές φορές καταθλιπτικά και μανιακά συμπτώματα μπορεί να συμβαίνουν ταυτόχρονα ή να εναλλάσσονται γρήγορα κάθε λίγες μέρες.
Παραληρητικές ιδέες και ψευδαισθήσεις. Όταν υπάρχουν παραληρητικές ιδέες ή ψευδαισθήσεις το περιεχόμενο τους συνήθως είναι σαφώς σύμφωνο με τη συναισθηματική διάθεση π.χ. η φωνή του θεού εξηγεί στο άτομο την ειδική αποστολή του ή το άτομο καταδιώκεται λόγω κάποιας ειδικής σχέσης ή λόγω κάποιας συγκεκριμένης δύναμης ή ικανότητας.
Λιγότερο συχνά το περιεχόμενο είναι ασύμφωνο με τη συναισθηματική διάθεση.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΔΙΠΟΛΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ
Η θεραπεία των Διπολικών Διαταραχών είναι κυρίως φαρμακευτική συνεπικουρούμενη από εκπαιδευτική κατά βάση υποστηρικτική ψυχοθεραπεία.
Οξεία μανία
Ανάλογα με τη βαρύτητα του, ένα οξύ μανιακό επεισόδιο μπορεί ν' αποτελέσει μια επείγουσα ψυχιατρική κατάσταση στην οποία χρειάζεται άμεση παρέμβαση μετά από εκτίμηση:
? της αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς, όπως τάσεις ή απόπειρες αυτοκτονίας, αλλά και πράξεις που είναι συνέπεια κακής κριτικής ικανότητας και δυνητικά επικίνδυνες (π.χ. αδέξιο οδήγημα, παράτολμες πράξεις),
? της τάσης για βίαιες πράξεις, καθώς οί μανιακοί ασθενείς μπορεί να γίνουν βίαιοι και ακόμα και να σκοτώσουν πιστεύοντας παραληρητικά ότι βρίσκονται σε αυτοάμυνα,
? της αδυναμίας για φροντίδα του εαυτού, που μπορεί να εκδηλωθεί με το να γυρνά ο μανιακός ασθενής γυμνός ενώ κάνει παγωνιά, να μοιράζει τα χρήματα και τα υπάρχοντα του στους ξένους, να ξοδεύει εντελώς ασυλλόγιστα, να μην κοιμάται ή να μην τρώει για μέρες.
Οποιαδήποτε από τις παραπάνω καταστάσεις αποτελεί ένδειξη για νοσηλεία, όπως ένδειξη για νοσηλεία αποτελεί και το πρώτο μανιακό επεισόδιο για να διευκολυνθεί ο πλήρης ιατρικός έλεγχος και ο προγραμματισμός της θεραπείας. (Οπωσδήποτε όμως, ακόμα και στις δύσκολες περιπτώσεις δεν πρέπει ν' αποκλείεται η δυνατότητα νοσηλείας στο σπίτι, ιδιαίτερα αν υπάρχει καλή συνεργασία και επαφή με τον ασθενή και την οικογένεια).
Η θεραπεία του οξέος μανιακού επεισοδίου περιλαμβάνει κυρίως φαρμακοθεραπεία (αντιψυχωτικά, λίθιο, άλλα αντιμανιακό φάρμακα, βενζοδιαζεπίνες) και τοποθέτηση ορίων στη μανιακή συμπεριφορά του ασθενή. Δεν πρέπει να ξεχνούμε, επίσης, ότι η βαριά μανία συχνά τρομάζει τον ασθενή, γιατί του δείχνει την απώλεια του ελέγχου του (όταν έχει εναισθησία). Η νοσηλεία σε ένα τμήμα που κλειδώνει ή σε κλειδωμένο δωμάτιο απομόνωσης με ή όχι σωματική καθήλωση μπορεί να είναι απαραίτητη σε έντονη διέγερση γιατί καθησυχάζει τον ασθενή ότι άλλοι μπορούν να τον ελέγχουν (άρα μπορεί να νιώθει ασφαλής) και γιατί τον προφυλάγει από το να κάνει κακό στον εαυτό του ή στους άλλους. Και, φυσικά, επικοινωνείται στον ασθενή ότι αυτοί είναι οί λόγοι της απομόνωσης ή/και καθήλωσης κι όχι η τιμωρία. Τονίζουμε, όμως, ότι καθώς οί μανιακοί ασθενείς είναι εξαιρετικά εύκολα διεγέρσιμοι, ευερέθιστοι και με διασπώμενη προσοχή, η απλή ελάττωση των εξωτερικών ερεθισμάτων, όπως γίνεται με την απλή απομόνωση σ' ένα ήσυχο ξεκλείδωτο δωμάτιο, μπορεί να φθάσει. Προσεκτικά, και μόνον εφόσον χρειάζεται, θα προχωρήσουμε σε σωματική καθήλωση και κλείδωμα του δωματίου. Άλλωστε για την καθησύχαση του ασθενή βασιζόμαστε και στη «χημική καθήλωση», που μπορεί ν' αποτρέψει την ανάγκη για σωματική καθήλωση. Η χημική καθήλωση βασίζεται στη δυνατότητα του ασθενή ν' απαντήσει μέσα σε λίγες ώρες ή μέρες στη χορήγηση από το στόμα ή ενδομυϊκά αντιψυχωτικών (νευροληπτικών) που αποτελούν και τη βάση για την ταχεία θεραπεία του επεισοδίου. Τα αντιψυχωτικά έχουν σημαντική αντιαγχώδη δράση και η αντιψυχωτική τους δράση μπορεί να ελαττώσει αποτελεσματικά τον τρόμο, την επιθετικότητα, την παρανοϊκότητά και τη σύγχυση του ασθενή. Αν το άγχος του ασθενή δεν φαίνεται να βελτιώνεται με τα νευροληπτικά, μπορεί να χορηγήσουμε για λίγες μέρες ενδομυϊκά ή από το στόμα και βενζοδιαζεπίνες.
Καθώς το λίθιο χρειάζεται 10 ως 14 μέρες για να δράσει, τα αντιψυχωτικά (π.χ. αλοπεριδόλη, χλωροπρομαζίνη κτλ.) αποτελούν, όπως ήδη αναφέραμε, τη βάση για τη θεραπεία του οξέος μανιακού επεισοδίου . Το λίθιο, όμως, θα το αρχίσουμε αμέσως μόλις συμπληρωθεί ο απαραίτητος εργαστηριακός έλεγχος για τη χορήγηση του, οπότε εξακολουθούμε και με τα δύο φάρμακα, ελαττώνοντας προοδευτικά τα νευροληπτικά (και τις βενζοδιαζεπίνες) και τελικά σταματώντας τα, όταν το άτομο σταθεροποιηθεί στο λίθιο.
Πρόσφατα, έχει διαδοθεί η χρήση ορισμένων αντιεπιληπτικών για τη θεραπεία της οξείας μανίας, είτε ως πρόσθετη βοήθεια στα φάρμακα που ήδη περιγράψαμε είτε ως υποκατάστατα τους. Η καρβαμαζεπίνη, έχει αντιμανιακές ιδιότητες ισότιμες με των αντιψυχωτικών και δρα ταχύτερα από το λίθιο. 'Άτομα με ταχεία εναλλαγή φάσεων και άτομα που δεν απαντούν στο λίθιο μπορεί να απαντήσουν ιδιαίτερα καλά στην καρβαμαζεπίνη. Επίσης, αυξάνει τα αντιμανιακό αποτελέσματα του λιθίου και των αντιψυχωτικών, όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό μ' αυτά. Άλλα αντιεπιληπτικά φάρμακα, που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της οξείας μανίας είναι το βαλπροϊκό νάτριο, η κλοναζεπάμη κ.ά.
Το ηλεκτροσόκ μπορεί να χρησιμοποιηθεί μερικές φορές στην οξεία μανία -σαν μέσο δεύτερης γραμμής - αν αποτύχει η αντιψυχωτική αγωγή ή το λίθιο ή αν αντενδείκνυται (όπως π.χ. σε εγκύους και σε σοβαρή καρδιαγγειακή πάθηση). Δεν θα πρέπει, όμως, να χορηγηθεί ταυτόχρονα με λίθιο (το λίθιο πρέπει να διακοπεί προσωρινά) γιατί ο συνδυασμός τους και μπορεί να ελαττώσει το θεραπευτικό αποτέλεσμα και μπορεί ν' αυξήσει τον κίνδυνο νευροψυχολογικών παρενεργειών.
Το 60-80% των οξέων μανιακών ασθενών απαντούν ευνοϊκά στο λίθιο μέσα σε 10-14 μέρες. Το λίθιο ελαττώνει και την ένταση και τη διάρκεια του μανιακού επεισοδίου και ελαττώνει τη συχνότητα των υποτροπών, εφόσον το επίπεδο του στο αίμα είναι αυτό που πρέπει
Οξεία κατάθλιψη
Πολλές εργασίες έχουν βεβαιώσει ότι το λίθιο είναι αποτελεσματικό στην πρόληψη τόσο των μανιακών, όσο και των καταθλιπτικών επεισοδίων των Διπολικών Διαταραχών. Παρ' όλα αυτά, και σε ασθενείς σε θεραπεία συντήρησης με λίθιο, συμβαίνουν οξέα καταθλιπτικά επεισόδια (όπως και οξέα μανιακά) που απαιτούν αντικαταθλιπτική αγωγή επιπρόσθετα με τη χορήγηση λιθίου. Οί αρχές της θεραπευτικής αγωγής με αντικαταθλιπτικά είναι οί ίδιες για τα οξέα καταθλιπτικά επεισόδια των Διπολικών Διαταραχών όπως και για τη Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή. Υπάρχει, όμως, μια διαφορά. Κατά τη χορήγηση των αντικαταθλιπτικών στις Διπολικές Διαταραχές χρειάζεται προσοχή γιατί μπορεί να εκλύσουν μανία. Γι' αυτό ο άρρωστος πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά και αν αναπτυχθεί μανία τα φάρμακα να διακοπούν.
Ακριβώς όμως για τον φόβο πρόκλησης μανίας, όποτε είναι δυνατό, καταθλιπτικά επεισόδια ήπιας ή μέτριας βαρύτητας σε άτομα με Διπολική Διαταραχή, είναι καλό να αντιμετωπισθούν πρώτα μόνο με το λίθιο (αύξηση της δόσης) και να προστεθεί το αντικαταθλιπτικό μόνον αν η απάντηση στο λίθιο δεν είναι ικανοποιητική.
Πρόληψη των επεισοδίων (θεραπεία συντήρησης)
Το λίθιο, σήμερα, είναι το κύριο φάρμακο για τη μακρόχρονη, καθώς και την άμεση θεραπεία των Διπολικών Διαταραχών. Έχει αποδειχθεί ότι προφυλάγει από τις υποτροπές της μανίας και της κατάθλιψης σε σημαντικό βαθμό - περίπου το 70-80% των ασθενών έχει ελάττωση της συχνότητας και της έντασης μέχρι εξαφάνιση των υποτροπών. Καθώς η απάντηση στο λίθιο δεν είναι εξασφαλισμένη, είναι καλό ο κλινικός να ψάχνει για καλά προγνωστικά σημεία απάντησης, που είναι εκτός φυσικά από τη σαφή διάγνωση Διπολικής Διαταραχής, η καλή λειτουργική και συναισθηματική ποιότητα των μεσοδιαστημάτων και η χαμηλή συχνότητα των προηγούμενων επεισοδίων (1-2 το χρόνο).
Φυσικά, χρειάζεται προσεκτική ιατρική εξέταση του υποψήφιου για λίθιο ασθενή και μετά τακτική παρακολούθηση με έλεγχο του επιπέδου του λιθίου στο αίμα αλλά και άλλων βιοχημικών και αιματολογικών παραμέτρων .
Σε ασθενείς βέβαια, που παρουσιάζουν διαταραχή της σκέψης μεταξύ των επεισοδίων, μπορεί να χρησιμοποιήσουμε και νευροληπτικά μαζί με το λίθιο.
Σε ασθενείς που τα καταθλιπτικά επεισόδια είναι βαριά και συχνά μπορεί να χρησιμοποιήσουμε αντικαταθλιπτικά (μαζί με το λίθιο) σαν προληπτική θεραπεία συντήρησης. Στις περιπτώσεις αυτές, όμως. θα πρέπει να προσέχουμε μήπως τα αντικαταθλιπτικά εκλύσουν μανιακό επεισόδιο.
Τα αντιεπιληπτικά καρβαμαζεπίνη και βαλπροϊκό νάτριο, που αναφέραμε παραπάνω στη θεραπεία της οξείας μανίας, χρησιμοποιούνται επίσης και για τη θεραπεία συντήρησης μαζί με το λίθιο ή μόνα τους, ιδιαίτερα σε άτομα με ταχεία εναλλαγή φάσεων .
Θεραπεία υποτροπών. Σε ένα άτομο σε θεραπεία συντήρησης, η εμφάνιση υπομανίας θα πρέπει ν' αντιμετωπισθεί με αύξηση του λιθίου (ενώ, φυσικά, ταυτόχρονα ελέγχεται προσεκτικά το επίπεδο του στο αίμα).
Εάν η μέγιστη ανεκτή δόση λιθίου δεν επαναφέρει τον ασθενή στη νορμοθυμία, τότε πρέπει να προστεθεί ένα αντιψυχωτικά ή ένα αντιεπιληπτικό φάρμακο.
Αν εμφανισθεί ξαφνικά οξεία μανία τότε δεν πρέπει να περιμένει ο κλινικός έως ότου η αύξηση του λιθίου φέρει αποτέλεσμα, αλλά πρέπει να προσθέσει αμέσως ένα αντιψυχωτικά ή αντιεπιληπτικό φάρμακο. Όπως, ήδη αναφέραμε η πρώτη αντιμετώπιση υποτροπής κατάθλιψης είναι πάλι η αύξηση του λιθίου (καλό είναι να εκτιμηθεί και η λειτουργία του θυρεοειδούς και να αντιμετωπισθεί θεραπευτικά κάθε ένδειξη υποθυρεοειδισμού). Αν η κατάθλιψη επιμένει μετά τα παραπάνω, μπορεί να προστεθεί ένα αντικαταθλιπτικό.
Εκπαίδευση και ψυχοκοινωνική προσέγγιση
Είναι πάρα πολύ σημαντικό να βοηθήσουμε τόσο τους ασθενείς όσο και τις οικογένειες τους να μάθουν να αναγνωρίζουν τα σημεία και τα συμπτώματα της αρχόμενης μανίας και κατάθλιψης, ώστε να ζητούν θεραπεία για τα οξέα επεισόδια των υποτροπών νωρίς, οπότε και αυξάνει πάρα πολύ η πιθανότητα να μην αναπτυχθεί ή ν' αναπτυχθεί λίγο το οξύ επεισόδιο. (Ιδιαίτερα, να ειδοποιούν με την παραμικρότερη αϋπνία - σημείο πιθανότατης αρχής μανιακού επεισοδίου). Και θα πρέπει να είναι σαφές το με ποιον ή πού θα έρθουν σ' επαφή στην περίπτωση αυτή (γιατρός, κέντρο ψυχικής υγείας, ψυχιατρικό τμήμα γενικού νοσοκομείου ή ψυχιατρική κλινική) με εξασφάλιση όμως της εύκολης ανεύρεσης της βοήθειας και της ταχείας παρέμβασης.
Όσον αφορά την ψυχοκοινωνική θεραπεία των Διπολικών Διαταραχών, αν και υπάρχει ακόμη και σήμερα αρκετή αμφισβήτηση, θα λέγαμε ότι υποστηρικτική κυρίως θεραπεία είναι η θεραπεία εκλογής, για να βοηθήσει τους ασθενείς ν' αντιμετωπίσουν τις καταστροφικές πολλές φορές κοινωνικές και επαγγελματικές συνέπειες της νόσου και να τους βοηθήσει να ακολουθήσουν τη θεραπευτική αγωγή (μια στενή υποστηρικτική σχέση γιατρού -διπολικού ασθενή μπορεί να προσφέρει στον ασθενή - ιδίως με την έγκαιρη αντιμετώπιση των υποτροπών - φυσιολογικό επίπεδο ζωής).
Δεν έχει δειχθεί ότι η αποκαλυπτική ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία είναι χρήσιμη στη θεραπεία των Διπολικών Διαταραχών. Οπωσδήποτε, όμως, για διπολικούς ασθενείς που έχουν Διαταραχή της Προσωπικότητας, που στα ελεύθερα νόσου μεσοδιαστήματα τους δημιουργεί προβλήματα στη λειτουργία τους, μπορούμε να προσφέρουμε και αποκαλυπτικού τύπου ψυχοθεραπεία μαζί φυσικά με τη φαρμακευτική τους αγωγή.
Όσον αφορά την Κυκλοθυμική Διαταραχή, η θεραπεία της είναι παρόμοια με των άλλων Διπολικών Διαταραχών. Πολλοί ασθενείς μπορεί να γίνουν νορμοθυμικοί, να σταθεροποιήσουν δηλαδή τη συναισθηματική τους διάθεση, με θεραπεία συντήρησης με λίθιο.
